Medizynicus Arzt Blog

Krankenhausalltag in der Provinz: Medizin und Satire, Ethik und Gesundheitspolitik

Versorgungslücke in der Palliativmedizin: Poltik lenkt möglicherweise ein

with 6 comments

Vor knapp einem Monat machte mich eine Leserin auf eine Versorgungslücke in der Palliativmedizin aufmerksam.
Wir erinnern uns:

  • Ärzte dürfen in Deutschland grundsätzlich keine Medikamente dispensieren. Das heißt: Sie dürfen zwar Spritzen geben und einem Patienten eine einzelne Tablette in die Hand drücken, die dann aber unverzüglich unter Aufsicht genommen werden muss. Verboten ist es hingegen, einem Patienten mehrere Tabletten zum späteren Gebrauch mitzugeben.
  • In allen anderen Fällen dürfen Medikamente grundsätzlich nur vom Apotheker abgegeben werden. Deshalb gibt es in Deutschland rund um die Uhr einen flächendeckenden Apotheken-Notdienst. Allerdings kann es in ländlichen Gegenden schon einmal sein, dass die diensthabende Apotheke 20 KM weit weg liegt. Einen Lieferservice bieten die Apotheken nachts in der Regel nicht.
  • Tatsache ist: fast jeder Arzt hat einem Patienten schon einmal ein paar Tabletten mitgegeben, sei es in der Notaufnahme oder in der Hausarzt-Sprechstunde oder beim Notfall-Hausbesuch. Korrekt ist das nicht. Trotzdem kräht in der Regel kein Hahn danach.
  • Nur bei Medikamenten, welche dem Betäubungsmittelgesetz (BTM) unterliegen, sollte man alle Gesetze und Regeln wirklich genau nehmen.
  • Schwerstkranke Tumorpatienten und Sterbende benötigen oft starke BTM-pflichtige Schmerzmittel, zwar auch nachts und am Wochenende. Aus gutem Grund will man hier oft eine Krankenhauseinweisung vermeiden. Ein Hausarzt, der einen Sterbenden besucht, kann diesem zwar ein BTM-Rezept ausstellen, faktisch ist es jedoch nachts oft nicht möglich, dass dieses Rezept auch zeitnah zur Dienstapotheke gebracht und eingelöst wird.
  • Ein Arzt, der einem Sterbenden unbürokratisch zwei oder drei Tabletten Morphium überlässt, steht aber quasi mit einem Bein im Knast…

Es gibt eine Initiative, diesen Zustand zu beenden, unter Anderem durch eine Petition beim Bundestag. Offenbar möglicherweise mit Erfolg. Das Gesundheitsministerium will diese Vorschläge immerhin „prüfen“, wie die Ärztezeitung jetzt meldete.

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Written by medizynicus

13. März 2011 um 10:07

6 Antworten

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  1. Die Versorgung von schwerkranken Palliativpatienten mit ordentlichen Medikamenten hat sich glücklicherweise schon stark verbessert in den letzten Jahren. Eine weitere Optimierung ist sicher wünschenswert, auch zur Versorgung im unvorhergesehenen Akutfall, wenn alle Apotheken dicht sind.
    Was ich aber gerne hinterfragen würde:
    Im verlinkten Artikel steht „Neun von zehn Ärzten legten ihren Patienten zu Zeiten, da die Apotheken geschlossen hätten, starke Schmerzmittel auf den Nachttisch und gingen weg“.
    Warum tritt dieser Fall offenbar so häufig auf? Rechtlich ist es kein Problem, Bedarfsmedikation zu verschreiben, auch als BtM. Provokante These zur Diskussion: Die Ärzte versorgen ihre Patienten im ersten Anlauf nicht ordentlich und geraten dann in die Bredouille, wenn stärkere Schmerzen auftreten, was aber bei Tumorpatienten nicht so überraschend ist. Um ihre Versorgungsfehler schnell auszubügeln, brauchen sie jetzt Dispensierrecht.

    Mr. Gaunt

    13. März 2011 at 13:54

  2. Es ist ein kleiner Schritt in die richtige Richtung, besser als nichts immerhin.

    arzt4empfaenger

    15. März 2011 at 12:54

  3. @Mr. Gaunt: Das mit der Bedarfsmedikation stimmt so ganz nicht, da ein BTM-Rezept nur 7 Tage nach Ausstellung in der Apotheke einlösbar ist und danach nicht mal als Privatrezept eingelöst werden darf (normale Rezepte gelten 6 Monate, die Kasse zahlt aber nur 1-2 Monate (je nach Kasse) das Rezept).
    Somit ist die Ausstellung eines BTM nach dem Motto: „Wenn die Schmerzen schlimmer werden, holen sie sich das Medikament“ (nach 7 Tagen) nicht möglich.

    Wenn es sich nur um 1-2 Tabletten für die Nacht handelt, halte ich das ebenfalls für sinnvoll.

    Allerdings möchte ich anmerken, dass wir hier von suchterzeugenden Substanzen (BTM) reden, die Protokollation in der Apo daher sehr gute Gründe hat und wir einen sehr guten Apothekennotdienst haben.

    Daher müssen bei dieser Bedarfsmedikation die folgenden Voraussetzungen gegeben sein:
    1.) Wir befinden uns auf dem tiefsten Land (und nicht in der Innenstadt) und es ist wirklich niemand da (weder Pfleger noch Angehöriger), der mal eben die nächste Notdienstapo aufsucht; oder anders: die Abgabe durch Ärzte ist die Ausnahme und nicht die Regel!
    2.) Der Arzt lässt nur die Medikation für die Nacht da und keinesfalls die Medikation für die Folgetage da (am nächsten Tag haben ab 8 Uhr die Apotheken wieder offen).
    3.) Der Arzt protokolliert jede BTM-Tablette, die er abgegeben hat, ähnlich gewissenhaft wie eine Apotheke mit und sendet dazu eine Meldung ans BFArM.

    Die unprotokollierte Abgabe von BTMs sehe ich verdammt kritisch, da manche Ärzte dazu neigen, gesetzliche Regelungen kreativ zu umgehen (ich sag nur Paracodin auf Privatrezept (und nicht BTM-Rezept) zur Substitution drogenabhängiger Personen von Ärzten, die nicht substituieren dürfen).

    Steven

    16. März 2011 at 10:31

  4. @sash:
    Jetzt tragen wir die Diskussion wohl unter uns Apothekervolk aus. 😉

    Unter Bedarfsmedikation verstehe ich ein sofort verfügbares Medikament, was im Bedarfsfall direkt genommen werden kann. Jedenfalls war das zu meiner Altenheimzeit so. Also im konkreten Fall ein bereits eingelöstes BtM-Rezept. Rechtlich meiner Ansicht nach in vollkommen in Ordnung.
    Nachteil: Es können sich Restmengen anhäufen, falls die Medikamente doch nicht genutzt werden. Für die Krankenkasse entstehen Zusatzkosten. Aber ein guter Palliativmediziner sollte einschätzen können, ob ein Patient wahrscheinlich Zusatzmedikation für Durchbruchsschmerzen braucht und die entsprechend verschreiben.
    Deshalb finde ich es weiterhin etwas fragwürdig, wenn 9 von 10 Ärzten angeblich in eine Situation geraten, wo sie urplötzlich BtM vor Ort dalassen müssen.

    Zu Deinem Punkt 1.) glaube ich, dass Du das Vorkommen einer solchen Situation unterschätzt, dass jemand nur schwierig seine eiligen Arzneimittel besorgen kann. Viele Menschen, besonders die älteren, auch in der Großstadt sind einsam, vielleicht haben sie ihren Partner und Freunde schon überlebt. Angehörige wohnen 400 km entfernt oder haben gar keinen Kontakt mehr. Der Pflegedienst hat einen engen Zeitplan und nicht die Zeit, mal eben zur Apotheke zu fahren und wird für so etwas auch nicht bezahlt. Mit etwas Glück hat der Pflegedienst (Hilfs)Personal, dass sich ein oder zwei Tage später um eine Apothekenbesorgung kümmern kann.

    Zu Punkt 2.): Wegen meinen Kommentaren zu Punkt 1.) sollten 2 oder 3 Tage drin sein.

    zu Punkt 3.): Zustimmung zur sauberen Dokumentation. Aber warum sollen Ärzte eine Meldung an das BfArM abgeben, Apotheken nicht? Bei Abgabe zur Substitution ist das natürlich ein anderes Thema.

    Eine rechtssichere Regelung für Palliativmediziner ist sicher wichtig, noch wichtiger finde ich aber eine gute Lösung für Hospize.

    Mr. Gaunt

    16. März 2011 at 22:04

  5. Ups, muss natürlich „@steven“ heissen. War gerade im Blog von sash unterwegs. http://gestern-nacht-im-taxi.de/wordpress/

    Mr. Gaunt

    16. März 2011 at 22:06

  6. @ Mr. Gaunt:
    Das mit den Restmengen ist ne schwierige Sache, das betrifft aber nicht nur BTMs, sondern auch andere Medikamente. Da muss man sich die Frage stellen, was besser ist: Die Verblisterung von Tabletten (mit gleichzeitigem Schutz gegen Umwelteinflüsse und Antappsen mit dem Finger) oder die zählgenaue Abgabe von benötigten Tabletten, wie in den USA üblich.

    Zu der Sache mit: 9 von 10 Ärzten kommen in die Situation. Ich denke, dass viele Ärzte immer noch gewisse Hemmungen haben, BTMs zu verschreiben, da die Sache halt aufgrund der Dokumentation nachvollziehbar ist (daher auch das Paracodinbeispiel: Paracodin auf Privatrezept ist halt im Gegensatz zu Paracodin auf BTM-Rezept nicht bei der Kasse nachvollziehbar).

    zu Punkt 1: Da möchte ich anmerken, dass die Apos ja normalerweise nicht vorhandene Medis bis 12 Uhr bestellt haben und Medis auch sofort liefern. Es gibt Apotheken, die da – in dringenden Fällen – eigens ein Taxi chartern und die Kosten dafür auf die eigene Kappe nehmen (=Verlustgeschäft).

    zu Punkt 2: Daher reicht das Dispensierrecht für einen Tag. Das wird sonst ausgenutzt, von mir aus kann man ja im Ausnahmefall das bis zu 3 Tagen zulassen. Wenn eine saubere Dokumentation erfolgt (s. Punkt 3), entdeckt es das Gesundheitsamt dann schon, wenn jedes Rezept des verschreibenden Arztes ein solcher „Ausnahmefall“ sein sollte.

    zu Punkt 3: Hab ich jetzt selber verbuchselt. Der Wareneingang in die Apotheke geht ans BFArM, die Rezepte (Warenausgang) müssen abgeheftet, dokumentiert und 3 Jahre „nur“ aufbewahrt werden (genau wie das mit der BTM-Kopie beim Arzt ist).
    Wie gesagt: Saubere Dokumentation a la „3 Tabletten Morphium a 20 mg an Frau Meier am 1.3.11 abgegeben“ und 3 Jahre aufbewahren, dann ist das okay!

    Steven

    17. März 2011 at 11:34


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