Medizynicus Arzt Blog

Krankenhausalltag in der Provinz: Medizin und Satire, Ethik und Gesundheitspolitik

Rationierung in der Medizin: Das böse R-Wort – oder: was bringt was?

with 16 comments

Jetzt also auch die Krebs-Ärzte!
Wer in den letzten Monaten die Nachrichten aus dem Gesundheitswesen in der Presselandschaft verfolgt, dem fällt auf, dass dort vermehrt ein böses Wort sein Unwesen treibt: Das unaussprechliche R-Wort. R wie Rationalisierung. Darf man sich bei der Behandlung eines Menschen von Gedanken an den schöden Mammon beeinflussen lassen?
Eine Online-Umfrage unter den Mitgliedern der deutschen Gesellschaft für Onkolologie zeigte: Viele von ihnen verzichten ab und zu auf eine Behandlung, wenn es zu teuer ist. Ein Skandal also?

19 Prozent (der Befragten) unterließen nach eigener Einschätzung aber sogar dann aus Kostengründen eine Maßnahme, wenn sie nach Studienlage einen erheblichen Zusatznutzen gehabt hätte und zugelassen ist.

Und flugs äußert man Sorge und Betroffenheit.
Warum?
Überall in der Wirtschaft gilt der Grundsatz: vor jeder Investition werden Kosten und Nutzen gegeneinander abgewogen.
Nur in der Medizin ist das anders. Hier geht es schließlich um Menschenleben und der Wert eines jeden Menschenlebens ist unbezahlbar, also muss man alles tun, was man kann.
Alles. Ohne Rücksicht auf Verluste. Das war jahrelang das ungeschriebene Dogma der deutschen Medizinökonomie.
Therapien für Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden sind oft sehr teuer. Der Nutzen ist begrenzt. Knallhart formuliert: Ein Patient wird sterben. Früher oder später. Mit der Behandlung läßt sich der Krankheitsverlauf höchstens für eine begrenzte Zeit aufschieben, wobei die begrenzte Zeit ein paar Jahre, aber auch nur Monate, Wochen oder Tage sein kann. Im besten Fall gewinnt der Patient noch ein paar schöne Jahre, im schlimmsten Fall zögert man das Leiden nur noch ein paar sinnlose Wochen lang hinaus. Was davon eintreffen wird, das können selbst erfahrene Ärzte vorher nur sehr grob einschätzen.
Andererseits sind zum Beispiel Chemotherapien nicht nur teuer, sondern sie haben auch erhebliche Nebenwirkungen und sind für den Patienten mehr als unangenehm.
Selbst wenn der Nutzen – gemessen in gewonnen potentiellen Monaten Lebenszeit bei akzeptabler Lebensqalität – eindeutig in Studien nachgewiesen ist muss man jedem Patienten auch das Recht zugestehen, sich dagegen zu entscheiden.
Selbst wenn er dabei Geld spart und sozialverträglich früher ablebt.

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Written by medizynicus

16. Juni 2011 um 07:37

16 Antworten

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  1. Das ist eine merkwürdige Argumentation von dir. Die Ärzte haben die Therapie ja nicht aus Abwägung Lebensqualität/Lebensdauer unterlassen, sondern aus Kostengründen. Dass der Patient das Recht hat, jede Behandlung abzulehnen, bleibt ja unbenommen, aber wenn er vom Arzt diese Option nicht mal bekommt, dann kann ich die Sorge schon verstehen.

    Malte Widenka

    16. Juni 2011 at 09:03

  2. Sehe ich ähnlich. Wenn die ÄRZTE entscheiden: Hmnö, du bist zu teuer, dich behandeln wir nicht mehr, dann wirds wirklich kritisch.

    Das darf kein Maßstab sein. Aber man könnt ja mal vorschlagen, die entsprechenden Medikamente im Außenhandel zu beziehen. Der Import dürfte billiger sein als das Direktkaufen hier bei uns.

    Tante Jay

    16. Juni 2011 at 09:45

  3. Ja, ich finde die Wortwahl auch nicht sehr gelungen… Zumal schon so mancher Arzt mit seiner Lebensdauerverlängerungsprognose gelegentlich um ein paar Jahre (Jahrzehnte?) danebenlag.

    Jardinera

    16. Juni 2011 at 09:49

  4. Die Medikamente sind ihren Preis definitiv nicht wert und ebenso sind die Kosten für Medizintechnik völlig überzogen. Da muss angesetzt werden.

    docconsult

    16. Juni 2011 at 09:56

  5. Im Nachhinein hätte ich es begrüßt, wenn bei meiner krebskranken Mutter die eine oder andere Maßnhame aus Kostengründen unterblieben wäre. Bei Privatpatienten aber ist oft das Gegenteil der Fall: In den letzten zwei Monaten ihres Lebens mußte sie noch durch alle nagelneuen CT-Geräte des Umlandes geschoben werden und hat allen Krebsspezialisten des Ruhrgebietes (nicht gerade wenige bei der Klinikdichte) noch einmal persönlich die Hand schütteln dürfen. Eine Verbesserung der Lebensqualität dürfte das nicht gebracht haben…

    Karl

    16. Juni 2011 at 10:02

  6. Der behandelnde Arzt sollte IMMER Anwalt des Patienten sein! Nie sollten SEINE Entscheidungen von Kostenüberlegungen diktiert werden. Über Rationalisierung und Budgetierung sollten andere entscheiden und diese Anderen müssen viel Wissen in ihre Entscheidungen einfließen lassen.
    Es ist nun mal leider so, dass nicht alles mehr bezahlbar ist.

    docangel

    16. Juni 2011 at 11:15

  7. „… muss man jedem Patienten auch das Recht zugestehen, sich dagegen zu entscheiden“
    DAS ist der entscheidenede Punkt, was aber wenn sich der paitent unökonomischerweise DAFÜR entscheidet (wenn er der von allen immer wieder geforderte informierte und mündige Patient ist? Was wenn der Arzt aus Wirtschaftlichkeitsüberlegungen die Behandlung einem nicht ganz so informierten Patienten gar nicht mehr anbietet?

    Ich werde heut abenden eine Fall vortragen, bei dem einem Patienten etliche teure Hightech-Untersuchungen gewährt wurden, was heute NOCH im stationären Bereich möglich ist. Diese Untersuchungen werden, weil (bisher) nicht nachweisbar mit längeren Überlebenszeiten verbunden, in Zukunft vermutlich als nicht bezahlungwürdig angesehen. Außerdem sind die relevanten Fallzahlen so fering, dass es schwierig sein wird, im Sinne der evidenzbasierten Medizin aussagekräftige Stuien zusammen zu bekommen. Dieser Patient hat jedoch davon insofern profitiert, als er seine Optionen hinsichtlich der noch möglichen Behandlungen und die Planung für die ihm noch vebleibende Zeit erheblich besser beurteilen konnte. War es das wert, dafür etliche 1000 EUR auszugeben?

    Ja, es dürfte möglich sein, auch mit Hilfe der Patienten zu sparen. Aber die Patienten müssen die möglichen Optionen kennen, und die Entscheidung muss bei ihnen bleiben. Die vernünftige Argumentation, auch wirtschaftlicher Gesichtspunkte, gegenüber den Patienten wird irgendwie auch in ethisch korrekter kommuniziert werden müssen, und die Ärzte werden ihren Anteil daran leisten müssen.

    drkall

    16. Juni 2011 at 12:25

  8. Ich sollte meine Kommetare korrekturlesen, bevor ich sie abschicke. Behaltet die Tippfehler …

    drkall

    16. Juni 2011 at 14:27

  9. >>>>Therapien für Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden sind oft sehr teuer. Der Nutzen ist begrenzt. Knallhart formuliert: Ein Patient wird sterben. Früher oder später:<<<<<

    Unser leben endet, unweigerlich, das hat mit Rationalisierung in der Natur zu tun, wenn schon dieser Begriff benutzt wird.

    Auch das gesamte medizinische Personal, samt der dazugehörigen Gesundheitsindustrie soll sich am Riemen reißen und eingestehen dass nicht alles heilbar ist, ab einem gewissen Alter beginnt der Abbau der geistigen und körperlichen Voraussetzungen für das Leben.

    Genau das ist auch den Ärzten bekannt, doch es ist halt schön, nur um das eigene Prestige zu erhöhen, jemanden, der dann "das Coloncarzinom" auf 13 genannt wird, ein paar Wochen leben "geschenkt" zu haben.

    Ist das ethisch????

    REALM

    17. Juni 2011 at 06:45

  10. „Ist das ethisch?“
    Nein, nicht immer, aber oft genug.
    WAS diese Wochen bedeuten können oder auch nicht, kann einzig der Patient beurteilen, und dem sollte dieses Urteil überlassen bleiben, nach dem man ihn UMFASSEND UND EHRLICH über die Möglichkeiten und die damit verbunden Umstände aufgeklärt hat.

    Wie ein Patient ein solches „Geschenk“ bewertet, unterliegt im Übrigen erheblichen Veränderungen im Verlauf einer Krankengeschichte, in BEIDE Richtungen.

    drkall

    17. Juni 2011 at 12:27

  11. Da scheinen einige verzögert in der Realität anzukommen. In Deutschland wird schon seit Jahren rationiert. Das ist politisch gewollt und steht so in einem der Sozialgesetzbücher (Nr. fünf wenn ich mich richtig erinnere). Die Hausärzte nennen das WANZEN – die Kassen sind verpflichtet nur noch das zu bezahlen, was wirtschaftlich. angemessen, nachweisbar einen Nutzen hat und zweckmässig ist. Bisher wurde darüber nur selten öffentlich geredet, weil die Ärzte (und andere) Teile dieser Massnahmen auf eigene Kosten kompensiert haben.

    Andererseits ist die Überlegung nicht grundsätzlich falsch (und auch ethisch begründbar), wenn die Ressourcen knapp werden, Prioritäten zu setzen. Gerade in der Onkologie ist die Diskrepanz zwischen hohen Kosten und nicht nachweisbarem Nutzen in manchen Bereichen erheblich. Dass das dann immer alles jeder einzelne Patient entscheiden darf, wenn es noch viele andere gibt, die auch etwas vom gleichen Kuchen brauchen, um Linderung zu erfahren, ist nicht unbedingt immer fair. Es kann durchaus sinnvoller sein, denen die Ressourcen zu geben, die eine sehr hohe Chance haben davon zu profitieren, als die Ressourcen für Therapien aufzuwenden, deren Nutzen nicht nachgewiesen ist.

    dienstarzt

    17. Juni 2011 at 23:15

  12. Übrigens kann die Überlegung auch andersrum als vom Dienstarzt beschrieben laufen: Wir wollen denen, die die wirklich harten Krankheiten haben, die wenig Chancen haben, die bestmöglichste Versorgung zukommen lassen und dafür zB Sportverletzungen, wie dem Bänderriss beim Fussball oä nicht mehr bezahlen, diese müssten privat abgesichert werden. Das ist aber eine Diskussion, die gemeinsam geführt werden muss, nicht alleine von Ärzten oder Politikern oder Krankenkassen.

    Malte Widenka

    17. Juni 2011 at 23:21

  13. @Malte Widenka: Interessanter Gedanke. In der Schweiz ist das in gewisser Hinsicht schon so. Alle Unfälle laufen über eine Unfallversicherung. Einen Teil davon zahlt der Arbeitgeber, einen Teil der Arbeitnehmer. Bin ich nicht berufstätig muss ich Unfälle über die Krankenkasse versichern, was mich einen bescheidenen Zusatzbeitrag kostet.
    Allerdings zeigt die Realität auch, dass die Abgrenzung, was wohin gehört manchmal schwierig ist. Vorallem, wenn eines der beiden Systeme dem Patienten Vorteile bietet. Beispielsweise hat der Schweizer Patient bei seiner Krankenkasse einen Selbstbehalt (300 – 2500 CHF plus bis zu 750 CHF der Spitalkosten jährlich). Bei der Unfallversicherung gibt es den nicht. Was im Alltag manchmal zu erbitterten Diskussionen führt. Würde man jetzt noch anfangen zwischen „sebstverschuldetetn“ Krankheiten und „nicht selbstverschuldeten“ unterscheiden, wäre es noch schwieriger. Wann ist Adipositas selbstverschuldet, wann nicht? Ist man selbst schuld wenn man sich beim Joggen eine OSG-Distorsion zuzieht oder nicht? Schliesslich wollen wir ja, dass sich die Leute ein bischen bewegen … usw. usf.
    Diskutieren was in die gesetzliche Krankenversicherung gehört und was in Zusatzversicherungen sollte man aber auf jeden Fall. Dann würde auch klar, dass sich der Patient eben entscheiden muss zwischen alles bekommen und billig.

    dienstarzt

    18. Juni 2011 at 11:27

  14. Dienstarzt hat schon recht, man muss sich endlich der Diskussion stellen, was noch von der Kasse bezahlt werden sollte und was nicht mehr bezahlt wird, so hart das auch klingt.
    Jeder Euro kann nur einmal ausgegeben werden. Und wenn ich in einen Krebspatienten in den letzten 3 Monaten noch schnell ein paar Arzneimittel für 20.000 Euro reinstecke, fehlt das Geld an anderer Stelle (wobei ich da jetzt die Schmerztherapie bewusst ausschließe).

    Die Position von „DocAngel“ und „TanteJay“, dass ALLE Medikamente von der Kasse bezahlt werden müssen, finde ich einerseits moralisch in Ordnung. Aber leider ist diese Position bei näherer Betrachtung so nicht mehr finanzierbar.

    Irgendwo müssen wir uns in diesem Land schon mal die Frage stellen, was wir wollen: Sollen alle Menschen mit ALLEN Mitteln behandelt werden oder wollen wir halbwegs niedrige Kassenbeiträge.
    Beides zusammen schließt sich aus.

    Zu der Unterscheidung zwischen „selbstverschuldet“ und „unverschuldet“: Wenn wir das einführen, kann sich jeder Kassenpatient auch noch gleich eine vernünftige Rechtsschutzversicherung zulegen. Hier wird dann jede Krankenkasse im Zahlungsfall immer die komplette Lebensgeschichte durchgehen und wenn der Patient dann irgendeinen Risikofaktor hat, darf er seine Behandlung selbst zahlen. Das finde ich daher nicht so toll.

    McCloud

    18. Juni 2011 at 13:54

  15. „Und wenn ich in einen Krebspatienten in den letzten 3 Monaten noch schnell ein paar Arzneimittel für 20.000 Euro reinstecke, “
    ist eine reichlich zynische Formulierung. „Leute, wir wollen eine vernünfitgen Output, das kriegt man mit Totkranken nicht hin“ Bei der Denke kann man die Entwicklung von Therapien für seltene Erkrankungen gleich einstellen, ihre Behandlung am Besten ebenfalls gleich mit, denn die sind richtig teuer. Sind ja auch nicht so viele, die können auch nicht so viel Ärger machen.
    Hat eigentlich schon mal jemand darüber nachgedacht, warum die Medikamente teilweise so teuer sind?
    Nicht alles liegt daran, dass Entwicklung und Zulassung so teuer sind (was sicher auch der Fall ist). Zumindest bei uns hat das Verhalten gegenüber der Pharmalobby eine gehörigen Anteil daran, dass die Unternehmen. bei ihrer Preisgestaltung SEHR großzügig sein dürfen

    Ich bin zwar selbst noch nicht betroffen, weiß aber, dass im Ernstfall 3 Monate ein verdammt großes Geschenk sein können. „Wieviel sind Dir 3 Monate wert? 50.000? Hast Du aber nicht, dann gibt’s eben auch keine 3 Monate, und Tschüss, hättest Dir besser eine wirtschaftlichere Krankheit ausgesucht …“

    drkall

    19. Juni 2011 at 13:06

  16. Ich bin froh, dass meine Mutter damals an Ärzte geraten ist, die sie als lebenswert einstuften, nachdem ein Rezidiv ihres Mamma-Ca’s in der Lunge diagnostiziert wurde. In ihrem Heimat-KH war sie als nicht therapierbar entlassen worden. Wir holten sie ganz schnell zu uns, an einen Ort in Deutschland, an dem der Krebs erforscht wird. Sie gewann durch Chemo-Therapien noch 9(!) größtenteils lebenswerte und gute Jahre, bis sie vor 10 Monaten starb. Wir sind unheimlich dankbar, dass die Ärzte sie niemals aufgegeben haben. Sie wollte leben und durfte dank der Medizin auch noch die ersten Lebensjahre der beiden Enkelkinder erleben. Ohne die Ärzte hier hätte sie nicht mal die Geburt des ersten Enkelkindes gut 10 Monate nach ihrer Diagnose erlebt.

    Susanne

    19. Juni 2011 at 15:52


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