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Krankenhausalltag in der Provinz: Medizin und Satire, Ethik und Gesundheitspolitik

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Palliativmedizin ist anders: erstes Fallbeispiel

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Liebe Leute,
heute wird’s mal ein bisschen trockener und vielleicht nicht ganz so lustig wie sonst.
Wie Ihr vielleicht gemerkt habt, geht es seit einigen Tagen hier im Blog schwerpunktmäßig um die Palliativmedizin.
Heute möchte ich ein erstes Fallbispiel (oder wie wir Mediziner sagen: eine Kasuistik) vorstellen.
Der Fall stammt nicht von mir: Ich habe ihn geklaut, und zwar von Orthopädix (Tolles Blog übrigens, aber mehr dazu später).
Also, los geht’s:

Der Fall:
Eine fünfzigjährige Patientin, Raucherin, deutlich vorgealtert wirkend, wird aus einem peripheren Krankenhaus zur weiteren Diagnostik in die orthopädische / unfallchirurgische Abteilung einer großen Zentralversorgungs-Klinik verlegt.
Seit einigen Wochen hatte sie über therapieresistente Schmerzen in der linken Schulter geklagt. Es wurden mehrere Röntgenbilder und ein CT angefertigt, darauf fanden sich tumorverdächtige Befunde im Schulterblatt, im Schultergelenk und in der Leber sowie in den Nebennieren, an der Halswirbelsäule, am rechten Hüftgelenk, am rechten Oberschenkelknochen, in der Brust und am Gesäß.
Bei Aufnahme wirkt die Patientin agitiert, möchte auf keinen Fall im Krankenhaus bleiben, am liebsten möchte sie heute noch wieder heim oder, falls unbedingt notwendig, spätestens am folgenden Morgen.
Sie habe schließlich ein eigenes Geschäft und müsse sich um ihre pflegebedürftige Mutter kümmern. Außerdem habe sie Angst davor, dass ihr bei einer Chemotherapie die Haare ausfallen könnten. Ob es denn nicht so etwas wie eine „Soft-Chemo“ gebe?
Der aufnehmende Arzt bzw. PJ’ler – also Orthopaedix – ist von der Verhaltensweise der Patientin offenbar mehr als irritiert.
Wie geht es (normalerweise) weiter?
Zunächst muss die Diagnostik verfollständigt werden, um dann eine Entscheidung über Therapiemöglichkeiten treffen zu können. Hierzu ist es wichtig, herauszufinden, aus welcher Art von Zellen der Tumor besteht. Idealerweise möchte man wissen, wo der ursprüngliche Tumor herkommt. Außerdem möchte man einen Überblick über alle Metastasen gewinnen.
Aus diesem Grund muss man an (mindestens) einer Stelle eine Probe gewinnen. Geplant ist deshalb offenbar (so schreibt Orthopädix) eine Punktion der Leber. Außerdem gehört eine CT-Untersuchung von (mindestens) Schädel, Thorax und Abdomen zur üblichen Routine (bzw. es ist auch nicht unüblich, dass man den ganzen Patienten vom Scheitel bis zur Sohne einmal komplett durchs CT schiebt) sowie eine Knochenszintigraphie. Außerdem werden verschiedene Blutuntersuchungen durchgeführt. Diesen Prozess nennt man „Staging“, man möchte wissen, in welchem „Stadium“ sich der Tumor befindet, bzw. wie ausgedehnt die Erkrankung ist.
Das sollte natürlich so rasch wie möglich geschehen, kann aber ein paar Tage dauern.
Nach Abschluss des „Stagings“ wird der Patient in der Regel in einer „Tumorkonferenz“ (bzw. auf Neudeutsch: „Tumorboard“) vorgestellt.
Hier sitzen alle behandelnden Kollegen zusammen: In diesem Fall zum Beispiel Orthopäden, Internisten, Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und auch (vielleicht) Palliativmediziner.
Im Tumorboard wird entschieden, welche Behandlungsformen in Betracht kommen und – vor allem – was das Behandlungsziel ist: Kann man den Tumor prinzipiell noch operieren, also im Idealfall komplett entfernen oder doch zumindest die Tumormasse reduzieren? Ist eine Operation sinnvoll? Welche Rolle spielen Chemotherapie, Bestrahlung und ggf. Antikörper- oder Hormontherapien?
Vor allem aber geht es um eine ganz wichtige Entscheidung:
Kann man den Patienten noch „heilen“ (wir Ärzte reden von „kurativer“ Behandlung) oder geht es allein darum, die Leiden des Patienten bestmöglich zu lindern?
Im letzteren Fall muss man davon ausgehen, dass der Tumor weiter wachsen wird. Der Patient wird irgendwann einmal daran versterben. Ziel der Behandlung ist es, den Patienten bis dahin so gut wie möglich zu begleiten. Das ist es, was man unter „palliativer“ Betreuung versteht.
Wie sind die Aussichten?
Es ist davon auszugehen, dass es sich hier um ein weitest fortgeschrittenes Tumorleiden handelt.
Eine Heilung ist extrem unwahrscheinlich.
Aus diesem Grund sollte das palliativmedizinische Team so früh wie möglich eingebunden werden.
Und wie das funktioniert…
…darum geht es in der nächsten Fortsetzung.

Written by medizynicus

16. September 2012 at 12:11

Rationierung in der Medizin: Das böse R-Wort – oder: was bringt was?

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Jetzt also auch die Krebs-Ärzte!
Wer in den letzten Monaten die Nachrichten aus dem Gesundheitswesen in der Presselandschaft verfolgt, dem fällt auf, dass dort vermehrt ein böses Wort sein Unwesen treibt: Das unaussprechliche R-Wort. R wie Rationalisierung. Darf man sich bei der Behandlung eines Menschen von Gedanken an den schöden Mammon beeinflussen lassen?
Eine Online-Umfrage unter den Mitgliedern der deutschen Gesellschaft für Onkolologie zeigte: Viele von ihnen verzichten ab und zu auf eine Behandlung, wenn es zu teuer ist. Ein Skandal also?

19 Prozent (der Befragten) unterließen nach eigener Einschätzung aber sogar dann aus Kostengründen eine Maßnahme, wenn sie nach Studienlage einen erheblichen Zusatznutzen gehabt hätte und zugelassen ist.

Und flugs äußert man Sorge und Betroffenheit.
Warum?
Überall in der Wirtschaft gilt der Grundsatz: vor jeder Investition werden Kosten und Nutzen gegeneinander abgewogen.
Nur in der Medizin ist das anders. Hier geht es schließlich um Menschenleben und der Wert eines jeden Menschenlebens ist unbezahlbar, also muss man alles tun, was man kann.
Alles. Ohne Rücksicht auf Verluste. Das war jahrelang das ungeschriebene Dogma der deutschen Medizinökonomie.
Therapien für Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden sind oft sehr teuer. Der Nutzen ist begrenzt. Knallhart formuliert: Ein Patient wird sterben. Früher oder später. Mit der Behandlung läßt sich der Krankheitsverlauf höchstens für eine begrenzte Zeit aufschieben, wobei die begrenzte Zeit ein paar Jahre, aber auch nur Monate, Wochen oder Tage sein kann. Im besten Fall gewinnt der Patient noch ein paar schöne Jahre, im schlimmsten Fall zögert man das Leiden nur noch ein paar sinnlose Wochen lang hinaus. Was davon eintreffen wird, das können selbst erfahrene Ärzte vorher nur sehr grob einschätzen.
Andererseits sind zum Beispiel Chemotherapien nicht nur teuer, sondern sie haben auch erhebliche Nebenwirkungen und sind für den Patienten mehr als unangenehm.
Selbst wenn der Nutzen – gemessen in gewonnen potentiellen Monaten Lebenszeit bei akzeptabler Lebensqalität – eindeutig in Studien nachgewiesen ist muss man jedem Patienten auch das Recht zugestehen, sich dagegen zu entscheiden.
Selbst wenn er dabei Geld spart und sozialverträglich früher ablebt.

Written by medizynicus

16. Juni 2011 at 07:37