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Krankenhausalltag in der Provinz: Medizin und Satire, Ethik und Gesundheitspolitik

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Palliativmedizin ist anders: erstes Fallbeispiel

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Liebe Leute,
heute wird’s mal ein bisschen trockener und vielleicht nicht ganz so lustig wie sonst.
Wie Ihr vielleicht gemerkt habt, geht es seit einigen Tagen hier im Blog schwerpunktmäßig um die Palliativmedizin.
Heute möchte ich ein erstes Fallbispiel (oder wie wir Mediziner sagen: eine Kasuistik) vorstellen.
Der Fall stammt nicht von mir: Ich habe ihn geklaut, und zwar von Orthopädix (Tolles Blog übrigens, aber mehr dazu später).
Also, los geht’s:

Der Fall:
Eine fünfzigjährige Patientin, Raucherin, deutlich vorgealtert wirkend, wird aus einem peripheren Krankenhaus zur weiteren Diagnostik in die orthopädische / unfallchirurgische Abteilung einer großen Zentralversorgungs-Klinik verlegt.
Seit einigen Wochen hatte sie über therapieresistente Schmerzen in der linken Schulter geklagt. Es wurden mehrere Röntgenbilder und ein CT angefertigt, darauf fanden sich tumorverdächtige Befunde im Schulterblatt, im Schultergelenk und in der Leber sowie in den Nebennieren, an der Halswirbelsäule, am rechten Hüftgelenk, am rechten Oberschenkelknochen, in der Brust und am Gesäß.
Bei Aufnahme wirkt die Patientin agitiert, möchte auf keinen Fall im Krankenhaus bleiben, am liebsten möchte sie heute noch wieder heim oder, falls unbedingt notwendig, spätestens am folgenden Morgen.
Sie habe schließlich ein eigenes Geschäft und müsse sich um ihre pflegebedürftige Mutter kümmern. Außerdem habe sie Angst davor, dass ihr bei einer Chemotherapie die Haare ausfallen könnten. Ob es denn nicht so etwas wie eine „Soft-Chemo“ gebe?
Der aufnehmende Arzt bzw. PJ’ler – also Orthopaedix – ist von der Verhaltensweise der Patientin offenbar mehr als irritiert.
Wie geht es (normalerweise) weiter?
Zunächst muss die Diagnostik verfollständigt werden, um dann eine Entscheidung über Therapiemöglichkeiten treffen zu können. Hierzu ist es wichtig, herauszufinden, aus welcher Art von Zellen der Tumor besteht. Idealerweise möchte man wissen, wo der ursprüngliche Tumor herkommt. Außerdem möchte man einen Überblick über alle Metastasen gewinnen.
Aus diesem Grund muss man an (mindestens) einer Stelle eine Probe gewinnen. Geplant ist deshalb offenbar (so schreibt Orthopädix) eine Punktion der Leber. Außerdem gehört eine CT-Untersuchung von (mindestens) Schädel, Thorax und Abdomen zur üblichen Routine (bzw. es ist auch nicht unüblich, dass man den ganzen Patienten vom Scheitel bis zur Sohne einmal komplett durchs CT schiebt) sowie eine Knochenszintigraphie. Außerdem werden verschiedene Blutuntersuchungen durchgeführt. Diesen Prozess nennt man „Staging“, man möchte wissen, in welchem „Stadium“ sich der Tumor befindet, bzw. wie ausgedehnt die Erkrankung ist.
Das sollte natürlich so rasch wie möglich geschehen, kann aber ein paar Tage dauern.
Nach Abschluss des „Stagings“ wird der Patient in der Regel in einer „Tumorkonferenz“ (bzw. auf Neudeutsch: „Tumorboard“) vorgestellt.
Hier sitzen alle behandelnden Kollegen zusammen: In diesem Fall zum Beispiel Orthopäden, Internisten, Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und auch (vielleicht) Palliativmediziner.
Im Tumorboard wird entschieden, welche Behandlungsformen in Betracht kommen und – vor allem – was das Behandlungsziel ist: Kann man den Tumor prinzipiell noch operieren, also im Idealfall komplett entfernen oder doch zumindest die Tumormasse reduzieren? Ist eine Operation sinnvoll? Welche Rolle spielen Chemotherapie, Bestrahlung und ggf. Antikörper- oder Hormontherapien?
Vor allem aber geht es um eine ganz wichtige Entscheidung:
Kann man den Patienten noch „heilen“ (wir Ärzte reden von „kurativer“ Behandlung) oder geht es allein darum, die Leiden des Patienten bestmöglich zu lindern?
Im letzteren Fall muss man davon ausgehen, dass der Tumor weiter wachsen wird. Der Patient wird irgendwann einmal daran versterben. Ziel der Behandlung ist es, den Patienten bis dahin so gut wie möglich zu begleiten. Das ist es, was man unter „palliativer“ Betreuung versteht.
Wie sind die Aussichten?
Es ist davon auszugehen, dass es sich hier um ein weitest fortgeschrittenes Tumorleiden handelt.
Eine Heilung ist extrem unwahrscheinlich.
Aus diesem Grund sollte das palliativmedizinische Team so früh wie möglich eingebunden werden.
Und wie das funktioniert…
…darum geht es in der nächsten Fortsetzung.

Written by medizynicus

16. September 2012 at 12:11

Die Knolle (2)

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In meinem Postfach liegt ein Fax. Aha, ein Entlassbrief aus dem St. Ägidius-Stift in St. Anderswo. Stirnrunzelnd nehme ich das Blatt in die Hand.
Es geht um Herrn Chromsky. Das sind also die Informationen, auf die wir sehnsüchtig gewartet haben! Hastig überfliege ich das Dokument. Ich bin verwirrt.
In dem Arztbrief geht es nämlich zunächst einmal um etwas ganz Anderes. Herr Chromsky wollte sich nämlich ein künstliches Hüftgelenk einbauen lassen. Es gebe nämlich starke arthrotische Veränderungen – also deutliche Verschleißerscheinungen.
Bei seinen knapp hundertzwanzig Kilo Lebendgewicht wundert mich das ehrlich gesagt nicht. Jetzt fällt mir auch wieder ein, wie furchtbar langsam er da mit seinem Rollator die paar Schritte vom Bad ins Bett geschluft ist.
Bezüglich der Arthrose bestehe beidseits klare Operationsindikation, allerdings haben die Anästhesisten paar dumme Fragen gestellt. Sie waren sich nämlich nicht sicher, ob das mit der Narkose so einfach zu machen war. Deshalb haben sie ihn bei den Internisten vorgestellt und die fanden die Lungen-Röntgenaufgabe suspekt, haben ein CT gemacht und dort die Verdachtsdiagnose eines Bronchialkarzinoms gestellt. So wurde die Operation vorerst zurückgestellt.
Der Patient sollte zur weiteren diagnostischen Abklärung und gegebenenfalls Planung einer entsprechenden Therapie von der internistischen Abteilung übernommen werden, aber daraus wurde wohl nichts.
„…so entließen wir den Patienten auf ausdrücklichen eigenen Wunsch und gegen ärztlichen Rat. Wir empfehlen dringend….“ blablabla.
Ich falte den Brief zusammen und stecke ihn kopfschüttelnd in meine Kitteltasche. Dann mache ich mich auf den Weg zu Herrn Chromsky. Ich brauche gar nicht lange zu suchen, er kommt mir schon auf dem Flur entgegengeschlurft: blitzeblau im Gesicht, keuchend wie immer, millimeterweise seinen Rollator vorwärts schiebend. Er war nämlich gerade auf dem Balkon um… na, was wohl? Feuerzeug und Zigarettenpäckchen stecken in der Brusttasche.
„Was war denn da los, letztes Jahr?“ frage ich.
„Ach Sie meinen… mit…“ – keuch – „…die Knolle?“
Zum Beispiel.
Herr Chromsky macht eine wegwerfende Handbewegung.
„Die wollten mich nicht operieren. Bin ich gegangen!“
Und damit dreht er sich um und verschwindet im Zimmer.

Written by medizynicus

11. Februar 2011 at 05:58