Medizynicus Arzt Blog

Krankenhausalltag in der Provinz: Medizin und Satire, Ethik und Gesundheitspolitik

“Individuelles Menschliches Versagen….” – oder Fehler im System?

with 15 comments

In einer Uni-Klinik ist ein Patient ums Leben gekommen. Ihm wurde eine Blutkonserve mit falscher Blutgruppe transfundiert. So etwas darf nicht passieren.
Jeder, der einmal in einem Krankenhaus gearbeitet hat, weiss, wie pingelig man normalerweise mit Blutkonserven umgeht: Bevor man eine Transfusion anhängt, will man hundertfünfzigprozentig sicher sein, dass alles passt: Kreuzprobe im Labor, Bedside-Test, kontrollieren und nochmal kontrollieren. Es gibt einige wenige Dinge, bei denen kann man einfach nicht vorsichtig genug sein.
Und trotzdem ist ein Mensch gestorben und das ist tragisch. Wie konnte das passieren?
“Individuelles Menschliches Versagen”, behauptet die Klinikleitung und natürlich arbeitet man pflichtbewusst mit der Staatsanwaltschaft zusammen.
Man kann es auch anders ausdrücken: Wir wissen schon, wer schuld ist, das war irgendso ein blöder Assistenzarzt, der wird jetzt gefeuert und ans Messer geliefert, hoffentlich verurteilt, vielleicht sogar Knast, oder zumindest doch eine dicke Geldstrafe und seine berufliche Zukunft kann er sich von der Backe putzen. Wir, die Klinikleitung aber haben damit nichts zu tun!
Ja, wenn es denn so wäre…
Stellen wir uns vor: Da dackelt man als Assistenzarzt im Dienst über die nächtlichen Klinikflure. Eben noch hat man vom Oberarzt wegen einer Kleinigkeit einen Anschiss kassiert. Und jetzt dies und das machen und das und dies und dann auch noch auf Station sieben das Blut anhängen. Auf Station sieben war man noch nie gewesen, man ist ja auch erst seit zwei Wochen im Haus, frisch von der Uni, und heute der erste Dienst. Seit sechsunddreißig Stunden hat man kein Auge mehr zugetan. Irgendwo im Stationszimmer liegen drei verschiedene Blutbeutel herum, keine Schwester weit und breit zu entdecken, also sucht man sich sein Zeug mühsam zusammen, blättert in Akten und da fällt einem nicht auf, dass der Herr Meyer mit Ypsilon von Zimmer hundertdreiundzwanzig nicht der Herr Meier von Zimmer hundertdreizehn ist. Der Patient ist dement und nicht ansprechbar, man hat ihn noch nie zuvor gesehen, also schnell das Blut angehängt und dann weiter, die Notaufnahme hat jetzt schon zum dritten Mal nachgefragt wo man denn nun bleibt…
Die betreffende Uniklinik wurde vor einiger Zeit privatisiert.
Und betriebswirtschaftlich gerechnet ist es offenbar profitabler, ab und zu einmal einen Assistenzarzt zu verheizen.

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Written by medizynicus

30. August 2010 at 05:59

15 Antworten

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  1. Kann Deine Wut absolut verstehen und teile sie auch voll. Aber – da derartige Pannen einfach nicht sein dürfen – hilft es nix: man muss – auch als Assi – einfach den Mund aufmachen und notfalls die Konsequenzen ziehen = kündigen.

    Kein Chef macht sich Gedanken über Probleme, die er nicht hat. Er wird sein Verhalten erst dann ändern, wenn er “mit der bisher erfolgreichen Methode” jetzt plötzlich nicht mehr weiterkommt!

    der Landarsch

    30. August 2010 at 08:41

  2. Tragisch, das stimmt. Und natürlich muss man die Schuldfrage etwas weiter fassen, als das die Staatsanwaltschaft tun würde.
    Aber, zu deinem Gedankenspiel… gehört nicht auch ein Patient, bei dem eingekreuztes Blut transfundiert wird, zumindest in der Anfangszeit der Transfusion überwacht? Oder sind manche Krankenhäuser nur *sehr* pingelig, dass so etwas dort gemacht wird? Habe eine Weile auf einer onkologischen Station gearbeitet, wo Transfusionen zur Routine gehören, da war das Usus, dass eine Schwester (oder eben eine eingearbeitete Aushilfe oder ältere Schülerin) für ne halbe Stunde dabei bleibt, und zur Not “den Hahn zudreht”…
    Und dann wäre der Assi in deinem Gedankenspiel sehr wohl wieder der Dumme, wenn er niemandem bescheid sagt. Dann sollte er wohl lieber erst warten oder doch erst in die Aufnahme..?

    Sven

    30. August 2010 at 08:53

  3. Ich frage mich sowieso warum es bei den Ärzten nicht möglich ist eine vernünftige Arbeitszeitregelung einzuführen.
    Jeder Taxifahrer, Zugführer, Pilot, … etc. untersteht einer Arbeits- und Ruhezeitkontrolle. Warum auch nicht Ärzte?
    Wirklich zu teuer und nicht umsetzbar? Oder nur die Sturheit, Inflexibilität und der fehlende Wille wirtlich etwas anpacken und die Verantwortung dafür übernehmen zu müssen einiger Halbgott-in-Weiss-Dinosaurier und Politiker?

    Aus den einschlägigen Bloggs zu Thema Gesundheitswesen schliesse ich, dass ich einem Arzt, der zu mir ans Bett tritt um mich zu behandeln, drei Fragen stellen muss, auch wenn es der Herr Professor mit all seinen Untertanen im Schlepptau ist:
    – Wann haben Sie zum letzten mal geschlafen und eine richtige Mahlzeit zu sich genommen?
    – Wann haben sie sich zum letzten mal die Hände gewaschen?
    – Und vor allem beim Herrn Professor: Wann wurde die Krawatte, die sie unter Ihrem Arztkittel tragen, zum letzten mal gewaschen?

    lorem42

    30. August 2010 at 11:52

  4. Na ja, ich finde in dem Fall die Antwort einfach: Dein Artikel sagt es ja selbst: Fehler im System…
    Klinika sind personell stark unterbesetzt….und mich wundert es ehrlich gesagt sogar eher, dass nicht mehr passiert…
    Der Assistenzarzt kann dafür im Grunde genommen nix…Kündigen ist als Berufsanfänger gar nicht so einfach, wenn man frisch von der Uni kommt, Ambitionen hat und vor allem wenig Vergleich zu anderen Einrichtungen…Ich denke, da würde jeder versuchen die Erwartungen zu erfüllen…Ärzte sind schließlich Menschen…
    Also ich kenne primär die Situation nur von der anderen Seite, des Patienten und selbst in der Spezialklinik, in die ich gegangen bin, war der Personalmangel sowohl in der Pflege als auch in der ärztlichen Versorgung auch für Patienten spürbar…Nachts war eine Nachtschwester für einen ganzen Flur zuständig (davon 2 Patienten schwerst pflegebdeürftige Rückenmarkspatienten, teilweise 1-2 frisch Operierte)…Ein Arzt hat ganze 3 Stationen abgedeckt…Von 22 Uhr bis 6 Uhr…Ich hatte definitiv Mitleid mit dem Personal der Klinik…, die hatten nachts keine Minute Ruhe und einige Situationen waren definitiv grenzwertig…, würde aber nie dem Personal Vorwürfe machen…Klinika gehören zur öffentlichen Daseinsvorsorge und sollten nicht von Aktiengesellschaften (Rhön) oder Ketten (Asklepios) geführt werden…60% der Kosten sind nun mal Personal…Also ist klar wo man spart und rationalisiert…Es müsste von der Bundespolitik vorgegegbene Mindeststandards geben, die es aber so nicht gibt…Also der Fehler liegt nicht nur bei der Kliniksleitung, sondern vor allem auch an den pol. Rahmenbedingungen…

    blogwesen

    30. August 2010 at 11:59

  5. Was fällt dem Assistenzarzt ein, wenn er einen Fehler machte? Die Rahmenbedingungen, die ungünstig auf ihn einwirkten. (= Versuch die Schuldlast umzuleiten auf den Rahmen). Was fällt dem verständnisvollen Patienten ein, wie Blogwesen? Rahmenbedingungen! Frage: wäre bei idealen Rahmenbedingungen eine Fehlerquote von 0 zu erreichen? Antwort NEIN! Die Fehlerquote wäre nur zu senken. Wenn aber immer ein Fehler auftreten MUSS, dann heißt das, realistisch gesehen ist Schaden nicht vermeidbar, sondern nur reduzierbar.
    Jeder der ins Auto steigt muss akzeptieren, dass er ein Risiko eingeht.
    Jeder der in ärztliche Behandlung kommt, muss akzeptieren, dass er ein Risiko eingeht.
    Ich bin überzeugt davon, dass der bisher beschrittene Weg ein schrecklicher Irrweg war, Ärzte zu kriminalisieren in dem man das Strafrecht und Zivilrecht einsetzt, wenn ein Schaden entstanden war. Diese Pseudologik befriedigt die verständliche (fehlgeleitete) Trauer und Wut der Betroffenen durch rituelles “Schlachten” des Arztes.
    Wenn das Ziel sein soll: Optimales REDUZIEREN der Schäden in der Medizin, dann muss diese Pseudologik auf den Seziertisch! ALLES was Schäden reduziert muss genutzt werden.
    Und dann wird es interessant. Beispiel Industrie. Was wird in der Industrie getan um Fehler zu vermeiden? Strafen? Sanktionen? Nein, Fehlerkultur ist die Antwort. Durch systematische Fehleranalyse kommt man zur Klärung der Ursache. Hier würden dann diese scheußlichen Rahmenbedingungen wie in obigem Fall konsequent adressiert werden. Fehlerkultur strebt Offenlegen aller Details eines Fehlers an. ALLER Details. Man würde zB die Transfusion von Konserven mit der verpflichtenden Anwesenheit zweier Menschen verbinden, Pflegepersonal und Arzt. Man würde beide einen Laufzettel abzeichnen lassen, falls, ja falls hier wirklich ein nennenswertes Problem vorläge.

    Natürlich kann man den Tod eines Menschen immer als den GAU bezeichnen aber sein wir doch mal ehrlich hier, wer schert sich um die 4 Tausend Verkehrstoten jedes Jahr in Deutschland? Dieser grausame Blutzoll wird komplett verdrängt. Da wird einem schnell klar welche Doppelmoral in der Beschreibung der Klinik-Todesfälle vorherrscht. Also auch die Häufigkeit von Todesfällen ist ein Kriterium!
    Worauf ich raus will: Fehlerkultur ist erheblich effizienter als die “russische Methode”. Im Russland der UdSSR-Zeiten wurde für jeden publizistisch unangenehmen Schadensfall ein “Verantwortlicher” geschasst, in den Gulag oder sonst eine Versenkung verbannt. So etwas war ein sicheres Rezept für die Wiederholung eines Fehlers.
    Das Strafrecht ist genauso wertlos wie der Gulag.
    Krankenhäuser aber, die eine offene Fehlerkultur pflegen würden, die wären nach meinem System von strafrechtlichen Verfolgungen ausgeschlossen. Ja wirklich. Denn erst dadurch würden alle Beteiligten offen über die Ursachen des Fehlers reden wollen. Erst wenn die Strafe wegfällt kann ein klinikinternes Fehlermanagement erfolgreich werden. Audits und Supervisionen wären ehrlich. Fehler würden als Schlüssel zur Verbesserung erkannt werden.
    Was steht dem entgegen? Das primitive Rachebedürfnis der Medienkonsumenten.

    Meine Forderung: Rationale Fehlerkultur bei Straflosigkeit in der Medizin. (Motivierte Kriminalität natürlich ausgeschlossen).

    Kreativarzt

    30. August 2010 at 14:22

  6. @Kreativarzt: Danke für dieses wunderbare Feedback! Fehlerkultur ist bei uns wirklich ein Fremdwort. Die “Russische Methode” hingegen hat Tradition. Ich nehme mal an, das ist im hausärztlichen Bereich nicht anders, oder?

    medizynicus

    30. August 2010 at 16:10

  7. Das hier dargestellte Szenario, auch wenn es sich schön anhört, erklingt mir nicht vollständig glaubwürdig. Selbst Assistenzarzt in der Inneren, möchte ich zwei Dinge erwähnen.
    Erstens: Meines Wissens nach sind ärztliche Dienste, die länger als 24 Stunden sind, seit einigen Jahren verboten. Der Arzt der sich nach 24 h im Krankenhaus nicht nach Hause begibt sondern weiter arbeitet handelt illegal und natürlich auch das Krankenhaus, das ihn dazu zwingt. Wobei ich natürlich hoffe, dass das nicht mehr passiert. Also Frage: Arbeitet jemand von euch länger als 24 Stunden und warum?

    Zweitens: Ich weiß, Klinik ist irgendwann stressig und alles kommt zusammen und man rennt von hier nach da und vergisst mal was. Aber schon recht früh in Studium und Ausbildung wurde mir ins Gehirn eingebrannt: Blutkonserven = VORSICHT! Gerne irgendwo Zeit sparen, aber nicht bei Transfusionen, auf gar keinen Fall. Identität prüfen, Geburtsdaten erfragen, bei Demenz Stationspersonal herbeizitieren, dann Kreuzblut eigenhändig abnehmen, auswerten, wieder checken, dann dranhängen. Da wach ich auch im Nachtdienst doch mal kurz aus dem Autopilot auf, denn vor Transfusionen hab ich dann doch Respekt.

    Also ich möchte nicht sagen dass die harten Rahmenbedingungen im Krankenhaus nicht die Saat legen für Flüchtigkeitsfehler wie hier. Aber als Arzt sollte man sich für potentiell gefährliche Sachen wie z.B. Transfusionen immer die Zeit nehmen, die sie brauchen, und in meiner Zeit habe ich die auch immer gehabt.

    Transfundator

    30. August 2010 at 18:47

  8. @Transfundator: Also zunächst einmal: das von mir dargestellte Szenario war natürlich übertrieben (…nur falls irgendwer das noch nicht bemerkt haben sollte ;-) ) und hat sich auch so mit Sicherheit nicht zugetragen. Der Todesfall trat nach einer Transfusion im OP auf, verantwortlich war ein Änästhesist (ich weiß nicht, ob Assi oder OA). Was Du sagst, ist völlig richtig und sollte wohl jedem Arzt bekannt sein und mit Sicherheit auch dem unglücklichen Anästhesie-Kollegen. Aber: niemals, wirklich niemals wird es möglich sein, Fehler zu hundert Prozent auszuschließen. Und wenn etwas passiert, ist es wichtig, dass man vorurteilslos und nüchtern versucht, herauszufinden, woran es lag. Kreativarzt hat recht: Das Zauberwort heißt Fehlermanagment, Fehlerkonferenz oder Critical Incident Reporting (mal googeln, schreibe ich aber nochmal was zu!). In den allerseltensten Fällen liegt die Schuld wirklich nur bei einer Person!

    medizynicus

    30. August 2010 at 19:51

  9. @transfundator,Es ist die typische Selbstüberschätzung zu glauben, das passiert mir nicht. Selbst mein Autopilot weckt mich da noch nachts.
    Wer nur lange genug Medizin betrieben hat, der kennt sie, jene Situationen, die einem im Nachhinein den Angstschweiß aus den Poren jagen. Zum Glück führt nicht jeder Fehler zum Staatsanwalt, sonst gäbe es ja keine Heilpraktiker mehr. Was ich da mit vielen Worten sagen wollte war doch: JEDER macht Fehler. Selbst der unselbstkritische transfundator macht sie mal. Und damit nicht ich die gleichen Böcke bau wie transfundator, sollte er sie offenlegen. Offenlegen wird sie aber nur wer dafür nicht geschlachtet wird, sonst wäre er ja dämlich.
    Und richtig, Medizynicus. Im hausärztlichen Bereich ist es genauso. Hier lauern heftige Risiken. Typisch ist der rote Marcumarausweis. Zu niedriges INR : Ischämischer Insult, Arzt ist schuld am Insult weil zu langsam gegengesteuert. Zu hoher INR: hämorrhagischer Insult, Arzt ist schuld weil zu langsam gegengesteuert. Jede heftige ärztliche Intervention wiederum ist vom Patienten unerwünscht.Da gäbe es viel zu erzählen aber das Grundthema ist das Wichtigste:
    Ärzte sind keine Verbrecher, wenn sie Fehler machen ist das Motiv edel.
    Bitte nicht lachen. Was ist denn dieser Beruf anderes als edles Handeln? Nur wer ihn nicht durchdenkt kann ihn so verramschen wie es die Medien tun und der blinde Justizapparat fortführt.

    Kreativarzt

    31. August 2010 at 00:44

  10. @Kreativarzt – danke für die Antwort. Habe auf Deine Anregung hin einen Beitrag zum Fehlermanagement geschrieben, erscheint in zwei Teilen Dienstag und Mittwoch. Spannendes Thema!

    p.s.: Hast Du mal in Großbritannien gearbeitet?

    medizynicus

    31. August 2010 at 01:24

  11. @Kreativarzt:
    Eine Sache muss ich dazu dann doch noch loswerden. Es ist vollkommen richtig dass Ärzte keine Verbrecher sind, und Fehler ihres Handelns ungewollt und unvermeidbar sind. Und ich glaube selbst NICHT, dass mir keine Fehler passieren. Als noch ziemlicher Anfänger passieren mir davon vermutlich ne Menge, und die Hälfte bekomme ich noch nicht mal mit! Also das sehe ich ziemlich realistisch.

    Aber zum Punkt: Ja, Fehlermanagement muss sein, und ist eine wertvolle Chance zur eigenen Verbesserung. Wenn ich im nachhinein erkenne, warum ich einen Fehler gemacht habe, kann ich ihn in Zukunft vermeiden. Aber ebenso wichtig ist die persönliche Verantwortung! Bei der von dir postulierten völligen Straffreiheit würde zwar das Fehlermanagement problemlos funktionieren, aber was fehlen würde wäre die Motivation dazu! Denn – neben der Erhaltung des Selbstbildes, dass ich mehr richtiges tue als falsches in der Klinik – ist die Angst vor den negativen Folgen meiner Fehler auch für mich persönlich ein starker Antrieb, diese in Zukunft zu vermeiden.
    Beispiel: Arzt A lässt die Kreuzblutprobe bei einer Konserve weg weil kein Lust/kein Zeit. Es wird falsch transfundiert und ein Patient kommt zu Schaden. Im Fehlermanagement wird klar erkannt dass die Kreuzblutprobe gefehlt hat. Alle Beteiligten sehen das ein, auch Arzt A. Einige Wochen später kommt es wieder zur Fehltransfusion, weil Arzt A wieder die Kreuzblutprobe vergessen hat. Was soll man da machen, nochmal drüber reden, hier ist ja keiner persönlich zur Verantwortung zu ziehen??

    Einen Angestellten, der wieder und wieder die gleichen Fehler macht, schmeißt jeder Chef raus, ob Arzt oder Sachbearbeiter. Und die Angst davor macht Ärzte und Sachbearbeiter vorsichtig bei der Arbeit.

    Und zuletzt, versetzt euch mal ernsthaft in Patienten/Angehörige hinein. Ein enger Angehöriger stirbt, weil bei einer Routine-OP bei einer Routine-Blutkonservengabe das falsche EK gegeben wurde. In der späteren Untersuchung des Vorfalls ergibt sich, dass der für die Transfusion schlussendlich Verantwortliche, also der verabreichende Arzt, einen entscheidenden Fehler gemacht hat, der zum Tod des Angehörigen geführt hat. Ist es da getan mit “Fehler passieren, kommt vor, im Fehlermanagement werden wir alle drüber reden?” Das möchte ich den Angehörigen nicht erklären…

    Transfundator

    1. September 2010 at 23:31

  12. Noch eine Anmerkung zur Kreuzblutprobe: ich habe während meiner Klinikzeit leider immer wieder erlebt, daß die Kreuzblutkarten mir die Blutgruppe nicht eindeutig oder falsch angezeigt haben, was mir dann einige Male großes Kopfzerbrechen bereitet hat. Bei stark “modifiziertem” Blut, also z.B. starker Verdünnung, schlechter Gerinnung sind die Tests meiner Erfahrung nach störanfällig.
    Bei einer unter Zeitdruck durchgeführten Kreuzprobe kann ich mir durchaus vorstellen, daß man sich da in falscher Sicherheit wähnt.

    B.Thumann

    3. September 2010 at 20:50

  13. @Transfundator, war gerade fast eine Woche offline, daher jetzt die Antwort, hoffentlich lesen Sie das noch.
    Darauf habe ich schon gewartet. Der Einwand: wo keine Strafe, da keine Selbstdisziplinierung.

    In Ihrem Beispiel noch verschärft mit: wie soll man das wohl den Angehörigen erzählen.

    Zum zweiten Punkt zuerst: Das genau ist ja unsere Unkultur. Ein hochengagierter und extrem weit fortgebildeter Spezialist wird wie ein Krimineller vor`s Gericht gezerrt und sozial geschlachtet. Das befriedigt genau das, was Sie beschrieben haben: Jene tiefe Trauer der Angehörigen! Sie ist aber Transformiert in Wut auf den vermeintlichen Täter und sie bekommt nun den gesellschaftlich akzeptierten Scheinausweg geboten den “Täter” zu “töten”.
    Einschlagen auf den Arzt ist ein Ausagieren der Trauer. Versetzen Sie sich mal in die Emotion der Trauernden ( soweit so etwas geht). Wäre Ihre Wut und Verzweiflung etwas anderes als das altbekannte Urbedürfnis nach RACHE? Diese Emotion wird niemals benannt aber sie ist es, die dahintersteckt. Der Aufschrei der Bildzeitung über die in der Klinik totinfundierten 3 Babies war der Schrei nach Blut. Hängt sie! Sterben sollen die Mistkerle, die für den Tod “verantwortlich” sind.
    Zwei Überlegungen dazu, bevor ich auf die pädagogische Wirkung der Strafe eingehe.

    1. Es ist ein typisch menschliches Fehleinschätzen, dass immer das letzte mit menschlicher Entscheidung versehene Kausalglied der Ereigniskette mit der gesamten Schuldzuweisung belastet wird.
    Beispiel: Ein über Jahre zunehmend tumorkranker Patient bekommt zB die falsche Transfusion mit Todesfolge. Niemand sagt dann: “Dieser Patient kam in den Transfusionsbedarf auf Grund einer schicksalhaften Erkrankung! Über Jahre wurde ihm durch tausende von korrekt abgelaufenen Einzelentscheidungen bereits viele Monate oder gar Jahre an Leben geschenkt. Jetzt ist einmalig ein Fehler geschehen, der erst durch das geschenkte längere Leben ermöglicht wurde. Ursächlich für den Tod ist damit in erheblich größerem Maße die Tumorkrankheit.” Nein so etwas sagt niemand, weil niemand den Angehörigen die Sympathie vorenthalten will und die lässt sich am Besten im kollektiven Beschuldigen des letzten Kettengliedes ausdrücken.
    Es wird also auf die letzte Handlung fokusiert und die äußerst relevante Vorgeschichte regelrecht verdrängt. Schuld im Sinne der kriminell motivierten Tat (für die allein ich den Begriff “Schuld” reservieren möchte) hat nicht stattgefunden. Ein Fehler ist geschehen.

    2. Hätte sich herausgestellt, dass die Fehltransfusion in böser Absicht gegeben worden wäre, dann wäre die Trauer/Wut der Angehörigen praktisch die Gleiche! Im Angesicht des Todes und entsetzlichen Verlustes reagiert der traumatisierte Angehörige in beiden Fällen kaum unterschiedlich behaupte ich. Wenn man sich in die Gefühle versenkt, dann spürt man dass es ein einfacher Rachewunsch ist, der nicht differenziert zwischen dem wohlmeinenden Retter Arzt und einem heimtückischen Mörder, der das Leben des Opfers nahm.

    Zur erzieherischen Wirkung der Strafe:
    Weshalb wurde wohl bei intellektuellem Lernen die Strafe abgeschafft? Weshalb laufen in der Uni zwischen den Sitzreihen keine prügelnden Aufseher herum (wie man das in den dumpf-mittelalterlichen Koranschulen heute noch beobachten kann?)

    Strafandrohung bei Versagen wirkt wesentlich schlechter auf den Lernerfolg ein, als konkurrierende Konzepte. Moderne Lerntheorie hat viel zu bieten! Leider erleben viele von uns in den Schulen keine modernen Konzepte sondern altes Sieben und Strafen. Aber das zeigt nur das Niveau der altvorderen Schulpädagogik.
    Bleiben wir bei Ihrem Beispiel der Fehltransfusion.
    3 Dinge müßten geschehen:
    Die Lernphase müßte mit Belohnungsreizen verbunden werden und die Lernstruktur didaktisch optimiert werden. Außerdem müßte aus dem Fehler heraus die Prozessqualität des Ablaufes verbessert werden.

    Der Arzt der hier einen Fehler gemacht hat, müßte nachgeschult werden, bis er die Fehlerstruktur so durchdrungen hat dass sie nicht mehr vorkommt (vorausgesetzt die Motivation ist ausreichend).
    Die risikobehafteten Abläufe in der Medizin müßten mit moderner Didaktik (interaktives Lernen in speziellen Didaktikräumen der Kliniken) nach Risiko und Häufigkeit als einzelne Lernmodule immer wieder bearbeitet werden. Jeder Arzt wäre froh die kritschen Themen aufbereitet durcharbeiten zu können.(vorausgesetzt die Motivation ist ausreichend).

    Wenn nach attestierter Verbesserung der Kenntnis des Kollegen Zweifel an seiner Motivation (in einem Peer-Gremium des Krankenhauses) aufkommen, dann wäre immer noch niemandem damit geholfen, ihn zu kriminalisieren. Dann sollte er einen entsprechenden Eintrag in seiner Personalakte bekommen und sein Aufgabenbereich/ seine zukünftige Kompetenz auf die Bereiche beschnitten werden, die von ihm leistbar wären.

    Es wären also mehrere neue Strukturen zu schaffen, ohne die eine ärztliche Fehlerkultur nicht möglich wäre.

    Die menschliche Resource Arzt ist jedoch zu wichtig, als dass wir es uns leisten können die Sühnekultur (letztlich ein Schamkultur) höher zu bewerten als die Vorteile einer solchen Fehlerkultur. Ganz zu schweigen von dem Unrecht, dass vielen Ärzten schon geschehen ist).
    Um die ungestellte Frage zu beantworten, ich habe keine juristischen Klagen dieser Art überstanden. Ich bin nur entgeistert darüber wie mit uns Ärzten umgegangen wird. Unhinterfragt und letztlich immer diktiert von Abrahams Sühne-Unsinn.

    Kreativarzt

    6. September 2010 at 15:15

  14. [...] „Individuelles Menschliches Versagen….“ – oder Fehler im System? – 30. August 2010 [...]

  15. Mit dem Pflegepersonal wird auch nicht besser umgegangen…zum Thema Fehlermanagement in Kliniken…der kleine Bruder eines Freundes hat eine Ausbildung zum Krankenpfleger begonnen, innerhalb der Probezeit wurde ihm von einer Schwester aufgetragen einer Patientin Insulin zu spritzen. Sein Einwand, dass er das noch nie gemacht hätte und sich nicht sicher sei ob er das denn auch alleine machen darf wurde beseite gewischt: Die Patientin spritzt sich das ja sonst auch selber…da ihm die Menge etwas viel vorkam fragte er die Patientin ob sie sich immer die ganze Spritze setzen würde..dies wurde laut ihm bejaht..
    Es kam wie es kommen muss…er hat Ihr wesentlich zu viele Einheiten verabreicht. Auf dem Rückweg ins Schwesternzimmer lief ihm die Stationsärztin über den Weg, auf das ganze angesprochen (er war sich nach wie vor unsicher) wurde selbige recht hektisch…die Patientin hat es jedenfalls schlussendlich Gott sei dank überlebt.
    Wie ist die Klinikleitung bzw. der zuständige Ausbildungsleiter vorgegangen? Am nächsten Tag bekam er seine Papiere (Kündigung innerhalb der Probezeit ohne Angabe von Gründen), dies ohne selber vorher Stellung nehmen zu dürfen.
    Der Ausbildungsleiter äußerte im Nachhinein lediglich, dass er keine Spritze hätte geben dürfen. Auf seinen Einwand, dass er die auf Anweisung der Schwester getan hätte und zudem von vorneherein ob seine Unsicherheit Bedenken angemeldet hat, wurde nicht reagiert und auf die Probezeit verwiesen, er wäre so jedenfalls nicht mehr tragbar. Die betreffende Schwester war an dem Tag seltsamerweise kurzfristig in einen eigentlich nicht geplanten Urlaub verschwunden….
    Mit auf dem Weg wurde dem sowieso schon recht verstörten Jungen gegeben, dass er, sofern die Patientin eine Klage gegen das Krankenhaus anstrengen würde, sich auf einen Gerichtstermin gefasst machen müsste.
    Bei so etwas fehlen mir die Worte….

    Simon

    23. September 2010 at 20:57


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