Medizynicus Arzt Blog

Krankenhausalltag in der Provinz: Medizin und Satire, Ethik und Gesundheitspolitik

Critical Incident Reporting – Wie man aus Fehlern lernen kann

with 6 comments

Piloten noch Ärzte haben eine Gemeinsamkeit: Fehler können tödlich sein und sollten daher vermieden werden. Ist doch etwas passiert, hat es wenig Zweck, einen Sündenbock nach Sibirien zu schicken. Besser fragt man sich: Wie hätte die Sache anders laufen können? Was können wir daraus lernen? Und wie können wir es in Zukunft besser machen?
Ein Significant Event Audit (In Deutschland hat sich die Bezeichnung Critical Incident Reporting durchgesetzt, die Begriffe „Fehlerkonferenz“ oder „Fehlermanagement“ sind seltener) ist eine strukturierte Gruppendiskussion, an der nach Möglichkeit das gesamte Team teilnehmen sollte, insbesondere alle Personen, die an dem Ereignis beteiligt waren. Ein geschulter Moderator – nach Möglichkeit ein Außenstehender – sollte die Diskussion leiten.
Erste und wichtigste Regel: Die Diskussion ist strikt vertraulich. Niemand braucht disziplinarische Folgen oder Bestrafung zu fürchten. Keine Teile der Diskussion dürfen „gegen“ einzelne Teilnehmer verwandt werden. Zwar wird ein Ergebnisprotokoll angefertigt, aber dieses ist vollständig anonymisiert.
Nach der Einleitung beginnt die Person, die am unmittelbarsten an der Sache beiteiligt war mit der Schilderung der Ereignisse aus ihrer Sicht. Dabei ist es selbstverständlich, dass man sie ausreden läßt ohne sie zu unterbrechen. Nach und nach tragen die anderen Beteiligten ihre Erlebnisse bei. Dabei geht es zunächst einmal darum, alle Informationen zusammenzutragen.
In der nächsten Runde wird zunächst zusammengetragen, was gut und richtig gelaufen ist. Erst dann kommt die Kritik. Der Moderator hat darauf zu achten, dass die Kritik sich auf Fakten, Sachen und Ereignisse bezieht und niemals beleidigend gegen einzelne Beteiligte.
Zum Schluss versucht man, Lösungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
Wichtig ist, dass sich während der gesamten Diskussion niemand bedroht zu fühlen glaubt: Jede Meinung zählt, jeder hat das Recht, Informationen beizutragen, Vorschläge zu machen und sachliche, konstruktive Kritik zu äußern. Auch die üblichen Hierarchien sind vorübergehend außer Kraft gesetzt: Die Schwesternschülerin darf den Chefarzt kritisieren, und umgekehrt.
Interessanterweise funktioniert das.
In vielen Ländern.

Zum Weiterlesen:

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Written by medizynicus

1. September 2010 um 05:10

Veröffentlicht in Nachdenkereien

6 Antworten

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  1. Respekt! Genau das ist einer der wichtigen Bausteine! Und die Folgen wären umwerfend.
    Was hier aber anders ist als in Aviation: Kein Arzt kann radikal die Wahrheit sagen, denn der Staatsanwalt steht im Nebenraum.
    Nehmen wir an ein Patient ist tot. Niemand von den angehörigen hat bemerkt, dass der Tod ( zum jetzigen Zeitpunkt) vermeidbar gewesen wäre. Nur ein Arzt im Hause weiß, dass die schnellere Gabe eines ß-Blockers die tachycarde Dekompensation hätte verhindern können. Er hatte das aber nicht gespritzt, weil er noch eben mal ins Internet gucken wollte. Auch dachte er nicht, dass das nun sooo wichtig gewesen wäre es gerade jetzt zu spritzen.
    Eine stark religiös verdrehte Schwesternschülerin erfährt im (für sie neuen ) Audit davon und erzählt es unter dem Siegel der Verschwiegenheit ihrer besten Freundin. Die aber ist die Nichte des Verstorbenen, was man erst hinterher erfährt. Und dann kommt eine Vorladung der Staatsanwaltschaft. Es ist Wahrheit, die als Erstes auf der Strecke bleibt, wenn so eine knallharte Bedrohung im Raum steht.

    Strafbarkeit der Medizin und innovative Fehlerkultur sind inkompatibel!

    Kreativarzt

    1. September 2010 at 11:46

  2. @Kreativarzt: Genau so ein ähnliches Beispiel habe ich auch schon einmal beschrieben. Ist leider wirklich gar nicht so weit hergeholt. Aus diesem Grunde kommt für Deutschland wohl nur ein völlig anonymes CIRS-System in Frage, wie die beiden im Artikel und das im Kommentar von Doc Brown erwähnte.
    Weiss zufällig jemand etwas zu der Situation in den USA, wo das Verklagen von Ärzten ja schon fast ein Volkssport ist?

    medizynicus

    1. September 2010 at 14:54

  3. Ich frag mich immer wieder, wie es sein kann, dass sich so wenige Kollegen mit dieser Thematik hier intensiv beschäftigen.
    Vielen Dank für die guten links.
    Die Erklärung, die ich mir mache ist die: Im www. sind nur eine unrepräsentative Minderheit der Ärzte Mitleser oder aktiv. Die Mehrzahl ist so von der immensen Tagesarbeit so abgelenkt, dass sie sich erst dann mit solchen Themen beschäftigt, wenn sie selber angeschossen werden.
    Ein entsetzlicher Status.

    Vielleicht sollten Sie noch einige hübsche Beispiele bringen, die das ärztliche Dilemma illustrieren können?
    Beinahe witzig finde ich die juristische Scheinrechtfertigung für die öffentliche soziale Hinrichtung von Ärzten. „Es würde ja mittels Gutachtern eine Aufarbeitung des Fehlers vor Gericht erfolgen.“ Dass sich ein Angeklagter nicht selbst belasten braucht ist sogar den Juristen vertraut, dass dies aber den einzigen Zugang zur Wahrheit über den wichtigsten Zeugen verhagelt, das zeigt, dass auch den Juristen die Wahrheitsfindung unwichtiger als die Bestrafung ist. Aber NUR durch die Wahrheit ist der nächste Todesfall vermeidbar.

    Kreativarzt

    1. September 2010 at 22:23

  4. Es mag hier zynisch klingen( ist aber nicht so gemeint) und ich (und sicher auch jeder andere Arzt) tue auch alles (was möglich ist) um Fehler zu vermeiden. Aber wenn die Gesellschaft uns nicht vernünftig mit unseren Fehlern umgehen lässt, dann muss sie halt mit unseren Fehlern leben!

    Die „Russische Methode“ führt bekanntermaßen nicht zur Verbesserung der Zustände, sondern vielmehr (über Nicht-Beseitigung der Fehler bei gleichzeitiger Reduzierung des Angebots) zur allgemeinen Verschlechterung.

    der Landarsch

    2. September 2010 at 08:28

  5. Zitat:
    „Interessanterweise funktioniert das.
    In vielen Ländern. “

    das ist der springende punkt, wie ich fürchte 🙂 eben in vielen Ländern….in vielen ANDEREN Ländern….

    Pfadenhauer

    8. September 2010 at 15:39


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